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Aprobación ficticia de caja registradora también para cannabis medicinal


SG Aachen otorga atención a pacientes con dolor
Una solicitud para el suministro de cannabis medicinal también se considera "aprobada ficticiamente" si la aseguradora de salud no toma una decisión a tiempo. La compañía de seguros de salud no puede limitar esta aprobación retrospectivamente y luego rechazar beneficios adicionales, como lo decidió el Tribunal Social (SG) Aachen en una sentencia recientemente publicada del 20 de febrero de 2018 (número de archivo: S 13 KR 476/17).

Le otorgó a un asegurado el suministro de flores de cannabis medicinal. Sufre de dolor nervioso crónico causado por el sífilis patógeno Treptonema pallidum y dolor de cabeza que no se puede tratar con medicamentos convencionales.

Solicitó a su compañía de seguros de salud para cubrir los costos de las flores de cannabis medicinal. Su solicitud fue recibida por el fondo de seguro de salud el 28 de marzo de 2017, y fue solo el 20 de abril de 2017, después de tres semanas y dos días, cuando informó al asegurado que quería obtener una opinión del Servicio Médico del Seguro de Salud (MDK). Según la opinión de los expertos, se negó a asumir los costos el 9 de mayo de 2017.

Según la ley, las compañías de seguros de salud tienen tres semanas para procesar una solicitud de beneficios. Si recibe un informe MDK, debe informar al asegurado dentro del período de tres semanas y luego tener cinco semanas. También son posibles otras razones para la demora, pero siempre solo con información del asegurado. Si no se cumplen los plazos, la solicitud se considera "nocionalmente aprobada".

En respuesta a la queja del asegurado, la compañía de seguros de salud otorgó la demora y acordó un reembolso de los costos hasta el 31 de julio de 2017. En esta fecha, sin embargo, canceló la "aprobación ficticia" y se negó a proporcionar más servicios.

El 8 de marzo de 2013, el Tribunal Social Federal (BSG) de Kassel decidió que la "aprobación ficticia" legal también se aplica a los beneficios a los que el asegurado no tiene derecho, a menos que esto también sea obvio para el asegurado (ref .: B 1 KR 25/15 R; informe JurAgentur desde el día del juicio). En el caso de las ayudas, el BSG también decidió en otras dos sentencias del 7 de noviembre de 2017 que la compañía de seguros de salud no puede simplemente retirar dicha "aprobación ficticia" (número de expediente: B 1 KR 15/17 R y B 1 KR 24 / 17 R).

Según el juicio del SG Aachen, esto también se aplica a los medicamentos y especialmente al cannabis medicinal. Aquí, la compañía de seguros de salud no había tomado una decisión dentro del período de tres semanas ni había informado al asegurado sobre el informe. Por lo tanto, la solicitud fue aprobada ficticiamente después de tres semanas, a fines del 18 de abril de 2018. La taquilla tampoco cumplió con el plazo de cinco semanas.

Desde el punto de vista del asegurado, la solicitud tampoco era obviamente infundada; Debería haber considerado necesario el suministro de flores de cannabis medicinal.

Según la jurisprudencia de BSG, una aprobación ficticia que se produjo debido al incumplimiento del plazo también se consideró legal, enfatizó el SG. Según la ley, por lo tanto, solo puede retirarse si los nuevos hechos que han surgido después de la aprobación lo justifican. La compañía de seguros de salud no explicó este cambio de circunstancias aquí. mwo / fle

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