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Veredicto: incluso sin referencia al hospital


BSG: remuneración clínica también para autoinstructores

Las aseguradoras de salud legales también pueden ir al hospital como "autorreferidoras" sin una derivación. No se requiere una referencia de un médico contratado para el reclamo de reembolso de la clínica, dictaminado el martes 19 de junio de 2018, el Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel (ref .: B 1 KR 26/17 R). Las disposiciones contrarias en los contratos celebrados entre las aseguradoras de salud y los hospitales son ineficaces.

Al hacerlo, el BSG otorgó a un hospital psiquiátrico cerca de Hannover la remuneración de poco menos de 5.600 euros. En 2011, había tratado a un paciente por día durante varias semanas. La clínica está aprobada para pacientes con seguro de salud. El servicio médico de las compañías de seguros de salud (MDK) luego confirmó que el tratamiento era necesario, económico y también exitoso aquí.

El AOK Baja Sajonia todavía no quiere pagar la factura. El tratamiento fue inadmisible porque el paciente no tenía una referencia de un médico contratado. De acuerdo con el contrato de seguridad del Estado celebrado entre las asociaciones groseras y de hospitales, este era un requisito previo para la "necesidad" de tratamiento. Las regulaciones correspondientes también existen en los otros países.

Como decidió el BSG, violan el Código Social y, por lo tanto, son ineficaces. El derecho al reembolso resultó directamente "por ley" si el hospital fue aprobado y el tratamiento fue "necesario y económico".

Por el contrario, una transferencia no es un requisito previo. Los jueces de Kassel enfatizaron que esto también expondría a los hospitales a "riesgos de responsabilidad irrazonables". "No debe simplemente enviar a las personas aseguradas que se presentan con síntomas agudos sin una instrucción médica contratada sin un examen".

Sin embargo, los pacientes no pueden esperar encontrar puertas de hospital abiertas para cada dolencia. Porque independientemente del juicio de Kassel, los hospitales solo pueden continuar tratando si es necesario. En consecuencia, corren el riesgo de casos en los que el tratamiento hospitalario resulta innecesario porque un tratamiento equivalente también hubiera sido posible de forma ambulatoria con un médico residente. mwo

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