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Veredicto: la compañía de seguros de salud no debe renunciar a los pacientes con demencia


LSG Stuttgart premia su rehabilitación médica

Las compañías de seguros de salud no deben simplemente abandonar a los pacientes con demencia. "Incluso con demencia avanzada, no se puede descartar la existencia de capacidad de rehabilitación y un pronóstico positivo para una medida de rehabilitación hospitalaria", enfatizó el Tribunal Social del Estado (LSG) Baden-Württemberg en Stuttgart en una sentencia recientemente publicada del 17 de julio de 2018 (Ref.: L 11 KR 1154/18). Otorgó un reembolso a una mujer de 78 años por una rehabilitación de cuatro semanas.

La mujer ha tenido Alzheimer desde 2013. Los neurólogos que la trataron respaldaron y solicitaron rehabilitación hospitalaria en 2016 en un centro de terapia que está específicamente dirigido a pacientes con Alzheimer. Hay demencia leve a moderada del tipo Alzheimer. Con el tratamiento hospitalario, el curso de la enfermedad probablemente puede verse influenciado favorablemente. Los médicos nombraron la activación física y mental y "ayuda para la autoayuda parcial" como los objetivos de la rehabilitación.

El servicio médico del seguro de salud (MDK) activado por la compañía de seguros de salud era de una opinión diferente. La mujer no pudo hacer una medida de rehabilitación y, por lo tanto, no hubo un pronóstico positivo. El MDK no abordó el cuadro clínico específico y los objetivos establecidos por los médicos.

Según el informe de MDK, la compañía de seguros de salud se negó a cubrir los costos del exceso de 5.600 euros.

Pero la opinión de los expertos era demasiado general y, por lo tanto, el rechazo era ilegal, juzgó el LSG Stuttgart. Las declaraciones de la MDK eran "especulativas" de que la MDK no había evaluado el tipo y la gravedad de la enfermedad. El MDK ni siquiera había verificado los objetivos de tratamiento citados por los médicos, que deberían ser el foco principal aquí.

"El derecho a la rehabilitación requiere tratamiento, capacidad de rehabilitación y un pronóstico de rehabilitación positivo", explicaron los jueces de Stuttgart. "Se cumplieron los tres requisitos". Esto resulta de las declaraciones hechas por los neurólogos tratantes de antemano.

El hecho de que estas evaluaciones fueron correctas fue confirmado posteriormente por el informe de alta del centro de terapia. Después de eso, la mujer se volvió más comunicativa y familiar con otras personas, y su estado de ánimo general también mejoró. Sus habilidades motoras y su resistencia también habían mejorado, por lo que pudo caminar más de tres kilómetros con un andador. mwo / fle

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